טיפול בהפרעות קשב וריכוז

חיים ויגל (שמות בדויים) הגיעו לקבל יעוץ לגבי טיפול אפשרי ביגל. יגל בן 10 אינו מרוכז בשיעורי, מפטפט ותזזיתי. יחד עם זאת הוא חברותי מאד ומוכשר באמנות. הריאיון העלה כי יתכן מאד ויגל סובל מהפרעת קשב. חיים לא היה מופתע מהאבחנה וציין שכשהוא היה ילד הוא היה אותו הדבר כמו יגל. לדבריו עד היום הוא מתקשה להתרכז. חיים בן 45 ועובד כמנהל בחברת פרמצבטיקה. התעניינות בתלונות העכשוויות של חיים על קשיים בריכוז ובזיכרון והשינויים שחלו בשנים האחרונות העלו את השאלה האם אכן חיים סובל מ- ADHD  גם כן. לחיים הוצע לעבור בדיקת Elminda לבירור קשייו.

בדיקת Elminda  היא בדיקה חדשנית במיוחד העושה שימוש בידע הנצבר לגבי הפעילות המוחית הראשונית בתגובה לגירוי במהלך ביצוע משימה. פעילות זו מכונה ERP – Evoked response potential. תאי המוח מגיבים לכל אירוע שמתרחש בגוף ומחוצה לו. התגובה שלהם לאירוע מתבטאת בשינוי הפוטנציאל החשמלי. שינוי זה ניתן למדידה לאורך טווחי זמן קצרים והניתוח שלו מעיד על אופן הפעילות המוחית. בעשרות השנים האחרונות הצטבר מידע מחקרי רב על הקשר בין פעילות זאת בזמן ביצוע משימות קוגניטיביות ולבין הפרעות פסיכולוגיות שונות.

חברת Elminda  פיתחה בשלוש עשרה השנים האחרונות מאגר ענק של נתונים המתייחס למעל לחצי מיליון בני אדם ברחבי העולם והצליחה לזהות באמצעות אלגוריתם של בינה מלאכותית את דפוסי הפעולה המוחיים המאפיינים הפרעות שונות. בין היתר מערכת Elminda  הצליחה לזהות דפוס אופייני להפרעת קשב. בשל כך היא זכתה להכרה ככלי תומך החלטה אבחונית הן על ידי ה-FDA האמריקאי, ה- CE האירופי ומשרד הבריאות בישראל. באמצעות הבדיקה ניתן לזהות החל מגיל 12 מה ההסתברות שההתנהגות של ילד או מבוגר נובעת מהפרעת קשר.

בשונה מכלים ממוחשבים מקובלים אחרים בבדיקה רפואית של הפרעת קשב המתבססים על תפקוד במשימה בלבד, Elminda  מאפשרת הצצה טובה אל הדרך בה המוח מבצע את המשימה. כך שהאבחון מבוסס יותר ואמין יותר.

ומה קרה בסוף עם חיים?  חיים עבר את הבדיקה. בבדיקה התברר כי ככל הנראה כרגע המוח שלו אינו מתפקד באופן דומה למוח של מבוגר עם הפרעת קשב. אך יתכן והממצאים מצביעים על ירידה קוגניטיבית אפשרית. בניוזלטר הבא נדבר על האפשרות של Elminda לאבחן מוקדם ירידה בתפקוד הקוגניטיבי.

ראו גם: טיפול בהפרעות קשב וריכוז

מ. הגיעה לטיפול כאשר הייתה בת 12. מגיל צעיר סבלה מקשיים בריכוז וקשב, ללא היפראקטיביות, (ADD). במרבית השעורים ישבה מאחור וחלמה. בנוסף היו לה קשיים ניכרים בהבנת הנקרא. מגיל צעיר קיבלה עזרה רבה בלימודים ושיעורי הוראה מתקנת. טיפול אינטנסיבי זה איפשר לה אמנם לעקוב אחר הנעשה בכיתה, אך היא הייתה מתוסכלת מאוד ובמיוחד הרגישה רע כאשר קיבלה ציונים נמוכים בבחינות. ניסיון טיפול בריטלין לא הביא לשיפור משמעותי ביכולת מיקוד הקשב ומובן שלא שיפר את לקות הלמידה.

מ. עברה איבחון QEEG, שהדגים הן את בעיית הקשב והריכוז והן את לקויות הלמידה. בבדיקה התברר, שניתן לטפל בשתי הבעיות בו זמנית באמצעות הצבת 2 חיישנים על פני הגולגולת במקום אחד. כבר לאחר 3 מפגשים דיווחה מ. שקל לה יותר לקרוא. בפגישה השמינית היא עברה במרפאתנו מבחן: היא קראה פרק בספר ונבחנה עליו לאחר מכן. התברר, שהיא אכן מבינה את מה שהיא קוראת. במקביל השתפרו גם ציוניה בבית הספר. היא דיווחה, שהיא יכולה להקשיב בכיתה ובניגוד לעבר יכלה להמשיך להקשיב גם שהיה רעש מחוץ לכיתה.

בתום הטיפול דיווחה מ. על שיפור ניכר בלמידה. עדיין היו תחומים שהתקשתה בהם, כמו לשון, אבל ברוב המקצועות היא הרגישה שהיא יכולה להתמודד ללא עזרה.

ש. הגיעה לטיפול בגיל 16. כבר מגיל צעיר ניכר היה שש. סובלת מהפרעת קשב וריכוז. היא לא הצליחה להתמיד בלימודיה, הייתה פעילה מאוד בזמן השיעורים וסבלה מהתפרצויות זעם רבות. המצב התדרדר באופן כזה עד שעלתה השאלה של התאמתה למסגרת הלימודים. משפחתה של ש. חרדית. האופציה שהילדה תפסיק לימודיה בגיל צעיר היוותה גורם איום משמעותי ביותר על סיכוייה להשתדך באופן ראוי. בלית ברירה ההורים החליטו להעזר בטיפול תרופתי. במשך שנים רבות ש. קיבלה טיפול באמצעות קונצרטה במינון של 54 מ”ג ליום. הטיפול עזר לה מאוד ואיפשר לה להשתלב בלימודים ומבחינה חברתית באופן מייטבי. עם זאת, ככל שש. בגרה היא החלה להפעיל לחץ גדול על הוריה להפסיק את הטיפול התרופתי. לדבריה הטיפול גורם לה להרגיש מדוכאת מחד ומצד שני היא החלה לחשוש שהמשך טיפול תרופתי יגרום לסטיגמה כלפיה שעלולה בסופו של יום לפגוע בשידוכה. ניסיונות להפסיק את הטיפול התרופתי הביאו להרעה ניכרת במצבה. בשל כך הוריה של ש. החליטו לנסות את הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק.

כמקובל ש. עברה בדיקת QEEG שהדגימה תבנית מוחית שכיחה מאוד בקרב הסובלים מהפרעת ריכוז וקשב. היחס בין גלי התטא לביתא היה גבוה מאוד יחסית לגיל. בהתאם למאפייני הבדיקה האישית שלה, תוכנן פרוטוקול טיפולי וש. החלה לקבל טיפול בתדירות של פעמיים בשבוע. בשלב זה היא המשיכה לקבל טיפול תרופתי ללא שינוי. בהדרגה ש. החלה לדווח על שיפור במצבה. היא שמה לב לכך בעיקר בשבתות שבהן לא לקחה את התרופה. לאחר 20 מפגשי טיפול הורד מינון התרופה וש. המשיכה לקבל טיפול במינון של 36 מ”ג ליום. הורדת מינון זו לא גרמה לכל הרעה במצב בבית הספר. לאחר 40 טיפולים המינון הורד ל 27 מ”ג. בשלב זה ש. והוריה התלבטו אם יש טעם בהמשך טיפול. לתחושתה השיפור שחשה נעצר ולא היה ברור אם הטיפול מיצה את עצמו. כיוון שהמטרה העיקרית שש. הגיעה איתה הייתה לנסות ולהפסיק את הטיפול לחלוטין, בוצעה בדיקת QEEG חוזרת, בוצעו התאמות בטיפול וש. המשיכה בטיפול. לאחר 60 טיפולים ש. דיווחה שהיא הולכת לבית הספר ללא כל טיפול תרופתי ומסתדרת היטב. היא הרגישה מלאת חיים והביעה אופטימיות רבה שהשיפור שהיא חשה בו יתמיד. מאז תום הטיפול עברה כבר שנה וחצי. ש. התבקשה ליצור קשר כל כמה חודשים ולדווח על מצבה. לתחושתה מצבה נותר יציב כפי שהיה בתום הטיפול.

א. הגיע לטיפול בגיל 13. הוא סבל מהפרעת ריכוז וקשב. בנוסף נהג לכחכח בגרונו וכן נטה להטות את ראשו לצד שמאל באופן לא רצוני. הוא אובחן כסובל מתסמונת טורט. 

ניסיון טיפול בקונצרטה במינון 36 מ”ג הביא לשיפור בהפרעת הריכוז והקשב אך גרם להתגברות הטיקים. מינון נמוך יותר לא עזר לבעיות הקשב וההיפראקטיביות. במקביל לקונצרטה הציעו לו לקחת תרופה בשם ריספרדל אך הוריו חששו מתופעות הלוואי של תרופה זו ופנו לטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק.

בוצעה בדיקת QEEG שהראתה כי במקרה זה ניתן לטפל במקביל הן בהפרעת הריכוז והקשב והן בטיקים השונים. כבר בפגישה החמישית חל שיפור ניכר במצבו והטיקים פסקו לחלוטין. הוא המשיך לקבל קונצרטה לטיפול בהפרעת הריכוז והקשב. בפגישה העשירית א. החל להתלונן על בחילות וכאבי ראש. תלונות אלה פורשו כמינון יתר של קונצרטה והמינון הופחת ל 18 מ”ג. במינון זה, הפרעת הריכוז הייתה מאוזנת לחלוטין.

בפגישה העשרים הטיפול בקונצרטה הופסק לחלוטין. לאחר 40 פגישות א. סיים את הטיפול ללא טיקים וללא הפרעות של ריכוז וקשב.

מחקרים חדשים מציעים כי בעיות בשינה קשורות לפריצת הפרעת קשב וריכוז (ADHD). ממצא התומך בכך הינו שחלק מהמטופלים עם ADHD מראים תבנית גלי מח האופיינית למצב של עייפות. מודל חדש מציע כי טיפול נוירופידבק יכול להוביל לשינה נורמלית יותר, כך שישפר סימפטומים של ADHD כגון חוסר קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות.
במחקר הנוכחי השוו בין 19 מבוגרים עם ADHD ל28 מבוגרים בקבוצת ביקורת. החוקרים בחנו האם ישנם הבדלים בין הקבוצות בפרמטרים של שינה כגון הזמן שלוקח עד שנרדמים, משך השינה ובעיות שינה כלליות, והאם יש קשר בין הפרמטרים הללו לבין סימפטומים של ADHD.
בחלק השני של המחקר, בחנו את ההשפעה של 2 פרוטוקלי טיפולי בנוירופידבק על השינה והסימפטומים של ADHD בקרב 37 מטופלים עם ADHD. בנוסף, בדקו האם טיפולים אלה משפיעים על הפרמטרים של השינה והם אלה שמכריעים עד כמה הטיפול של הנוירופידבק יהיה יעיל.
תוצאות- מצאו קשר בין דיווחים על בעיות שינה וחוסר קשב במבוגרים, ללא קשר אם היה להם ADHD או לא. הפרוטוקול האחד של טיפולי הנוירופידבק הוביל לקיצור הזמן שלוקח עד שנרדמים. עם זאת, השינוי בזמן ההרדמות לא נמצא קשור באופן ישיר לשינוי בסימפטומים של ADHD . הפרוטוקל השני של טיפולי הנוירופידבק הוביל ישירות לירידה בזמן שלוקח להירדם והוביל לירידה בדיווחים על בעיות שינה. השיפור היה קשור לירידה בחוסר הקשב, מה שמעיד על כך שקיצור הזמן שלוקח להרדם באמצעות הנוירופידבק הוביל לירידה בסימפטומים של ADHD.
לסיכום, שני סוגי הפרוטוקולים הובילו לירידה בסימפטומים בADHD. תוצאות המחקר מראות שפרוטוקולים שונים של נוירופידבק מובילים לירידה בסימפטומים של ADHD , אך דרך מנגנונים שונים.

במאמר ערכו מטא אנליזה שנועדה לבחון את יעילות טיפולי הנוירופידבק בקרב ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, כפי שנמצא במחקרים מבוקרים. המחקרים שנסקרו כללו קבוצה שעברה טיפול אמיתי, וקבוצת ביקורת שעברה טיפול חלופי או טיפול דמה. מחקרים אלה נועדו להכריע האם טיפול נוירופידבק משפר בצורה מובהקת סימפטומים של חוסר קשר, היפראקטיביות ואימפולסיביות כפי שמשתקף בדיווחי ההורים ודיווחי המורים.
במאמר הנוכחי אספו מידע מחמישה מחקרים שכללו 263 מטופלים בגילאים 8-11 עם הפרעות קשב וריכוז. 146 מהמטופלים עברו אימון של נוירופידבק, ושאר המטופלים קיבלו טיפול דמה או טיפולים חלופיים כגון ביופידבק או טיפול המשפר יכולות קוגנטיביות.
תוצאות: בשאלונים שההורים מילאו ניתן לראות ירידה בציון הADHD הכללי, ירידה במדד חוסר הקשב וירידה במדד ההיפראקטיביות ואימפולסיביות בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצות הביקורת. בשאלוני המורים ניתן לראות שיפור ניכר במדד חוסר הקשב בקרב מטופלים שקיבלו אימון נוירופידבק, בהשוואה לקבוצות הביקורת.
מסקנות: המטא אנליזה על טיפולי נוירופידבק בקרב ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מדגישה שנוירופידבק מוביל לשיפור בעיקר במימד חוסר הקשב. יש צורך במחקרים נוספים כדי לבסס את ההשפעה במכלול התחומים.

כ- 9.5% מכלל הילדים מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אשר משפיעה על תפקודם הלימודי והחברתי. מחקרים רבים מצביעים על יעילותו של אימון נוירופידבק בקרב ילדים המאובחנים בהפרעה זו. כותבי המאמר הנוכחי מצאו במחקר שערכו בעבר, שיפור משמעותי בסימפטומים של הADHD לאחר אימון נוירופידבק שנערך במסגרת בית ספרית. מחקר המשך זה, בדק את משך הזמן שנמשך השיפור במצבם של הילדים.
מחקרים בעבר הוכיחו כי ההשפעה של הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק נמשכת לזמן ארוך. המחקר הנוכחי ניסה אף הוא לבדוק את ההשפעה לטווח ארוך אך במחקר אקראי מבוקר.
מחקר זה כלל מדגם של 104 ילדים עם ADHD בגילאי 7-11. כל הילדים קיבלו ריטלין. מסיבות אתיות לא מקובל להפסיק טיפול בילדים לצרכי מחקר. לכן, הטיפול התרופתי נמשך לאורך כל המחקר. 104 הילדים חולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות: הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול באמצעות נוירופידבק בבית הספר. הקבוצה השניה קיבלה אימון קוגנטיבי באמצעות תוכנת מחשב המתרגלת קשב וריכוז בבית הספר. האימון בשתי הקבוצות כלל 40 מפגשים. הקבוצה השלישית לא קיבלה שום טיפול למעט הריטלין.
התלמידים בקבוצה שקיבלה טיפול נוירופידבק הראו שיפור משמעותי יותר בסימפטומים של ה-ADHD. שיפור זה נשמר גם כאשר נבדקו 6 חודשים לאחר הטיפול, באמצעות שאלונים, דיווחי הורים ותצפיות על הילדים בבית הספר. בנוסף, כעבור חצי שנה, התלמידים שקיבלו טיפולי נוירופידבק אף הורידו את המינון של תרופת הריטלין. לעומת זאת בשתי הקבוצות האחרות לא נצפה כל שיפור במינון התרופות לאחר 6 חודשים. 
ממצאים אלה מחזקים את הממצאים המוכיחים את היעילות של הטיפול באמצעות נוירופידבק בילדים עם ADHD, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

חשוב להדגיש שמאמר זה פורסם בעיתון החשוב ביותר ברפואת ילדים בעולם! מחקרים קודמים שבדקו את הסוגיה של משך ההשפעה של טיפול הנוירופידבק לא היו מחקרים עם חלוקה אקראית של הקבוצות וזה החידוש העיקרי במחקר זה.

במהלך שנים הוגדרו מספר פקטורים ביולוגיים, שניסו לנבא תגובה לטיפולים תרופתיים שונים. מחקר זה ניסה לבדוק אם טיפול באמצעות נויורפידבק המותאם אישית בעקבות ממצאי בדיקת QEEG אכן יעיל יותר מטיפול סטנדרטי מקובל.
בדיקות QEEG וERP בוצעו לפני הטיפול בנוירופידבק ולאחריו. (בדיקת ERP משמשת להערכה אובייקטיבית של תהליכים מוחיים לא מודעים בעת ביצוע מטלות קוגנטיביות).
במחקר נבדקו 21 סטודנטים עם ADHD. הם טופלו באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק. המדדים ששימשו להערכת השיפור היו מדדי קשב וריכוז, היפראקטיביות ומצב דיכאוני. כל שלושת המדדים השתפרו לאחר הטיפול. פקטור ההשפעה של טיפול זה על קשיי הריכוז והקשב היה 1.78, ואילו עבור האימפולסיביות הוא היה 1.22. תדר שיא האלפא באיזורי מוח קדמיים נמצא בקורלציה לשיפור בדיכאון.
מחקר זה הוכיח כי להתאמת טיפול על פי בדיקת QEEG מדדי ההצלחה גבוהים יותר מטיפולי נוירופידבק סטנדרטיים.
הערות:
במחקר זה מדדי ההצלחה היו גבוהים מאלה המקובלים לטיפול באמצעות טיפול תרופתי כמו ריטלין וקונצרטה וכן גבוהים מהמקובל במחקר שנעשה בפרוטוקול טיפול סטנדרטי.

המאמר מצביע על כך שמחקרים קודמים הוכיחו את יעילות הטיפול בנוירופידבק בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD). מחקר זה מחזק את הטענות בדבר יעילות הטיפול בנוירופידבק בקרב ילדים עם ADHD בשני תחומים חשובים:
א. מדובר במחקר רב מרכזי – הוא נערך בו זמנית בשלוש מחלקות פסיכיאטריות לילדים ונוער, המשויכות לשלוש אוניברסיטאות גדולות בגרמניה. 
ב. הילדים שנבדקו במחקר חולקו אקראית ל 2 קבוצות. קבוצה אחת טופלה עם נוירופידבק. קבוצה שנייה טופלה באמצעות תוכנת מחשב מתקדמת, זוכת פרסים רבים בתחום החינוך, שמאמנת את הילדים בתחום הקשב והריכוז.
במחקר טופלו 102 ילדים בטווח הגילאים 8-12. כל הילדים סבלו מ ADHD. בזמן המחקר הילדים לא קיבלו ריטלין. כל ילד קיבל 36 מפגשים טיפוליים. במקביל עברו הילדים הערכה נרחבת של ההורים והמורים באמצעות שאלונים רבים הבודקים מדדי קשב וריכוז, הפרעות התנהגות, יחס לשיעורי בית ועוד.
הטיפול בנוירופידבק בוצע כך שהילדים קיבלו 18 מפגשים של טיפול בנוירופידבק בגישת התדרים (הגישה האמריקאית) ו 18 מפגשים בגישת הפוטנציאלים האיטיים (הגישה האירופאית). (ראו הסבר בנושא בדף  שאלות ותשובות).
תוצאות המחקר הוכיחו שהטיפול בנוירופידבק היה יעיל יותר מאשר הטיפול באמצעות התוכנה המיוחדת לטיפול בנושאי שיפור יכולות למידה.
גם במחקר זה לא היו תופעות לוואי ראויות לציון בקרב הילדים שטופלו באמצעות נוירופידבק.

מאמר זה הינו המאמר הגדול הראשון בו חלוקת הילדים לזרוע של נוירופידבק מול זרוע טיפולית אחרת הייתה חלוקה אקראית.

מאמר זה עוקב אחר מדדים שונים במהלך הטיפול ב 25 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. גישת הטיפול הייתה איזון של הפוטנציאליים המוחיים האיטיים (ראו הסבר בדף שאלות ותשובות ). כל הילדים קיבלו 30 מפגשי טיפול. השפעת הטיפול הוערכה במגוון שיטות: ראיון הורים, ראיון מורים, ראיון ילדים, מבחנים ממוחשבים להפרעת קשב וריכוז, מבחני אינטיליגנציה ועוד. הילדים הוערכו הן בתום 30 המפגשים והן 6 חודשים לאחר תום המחקר. המחקר הוכיח, שהטיפול בהפרעת קשב וריכוז באמצעות נוירופידבק יעיל לפחות כמו ריטלין, אך הישגיו נשמרים לזמן ארוך יותר.
מעניין לציין שגם מחקר זה מוכיח כי הטיפול בנוירופידבק משפר את מדדי האינטיליגנציה (I.Q). השיפור באינטיליגנציה בעקבות נוירופידבק בילדים עם הפרעת קשב וריכוז עולה שוב ושוב במחקרים.

חשוב להדגיש שמאמר זה פורסם בעיתון החשוב ביותר ברפואת ילדים בעולם !

מאמר זה הוא מאמר סקירה. במאמר מסוכמים עשרות מחקרים בתחום הטיפול בהפרעת קשב וריכוז באמצעות נוירופידבק. המאמר מגיע למסקנה שבסה”כ גישה טיפולית לא תרופתית זו יעילה אצל 75% מהמטופלים. לאור זאת נקבע, שהטיפול בנוירופידבק יעיל לפחות כמו ריטלין. עם זאת, המאמר מצביע על כך, שחלק מהמחקרים בסקירה ישנים וכיום איכות הטכנולוגיה טובה יותר. לכן ייתכן שגם התוצאות יהיו טובות יותר. המאמר מצביע על כך, שכאשר מפסיקים יפול בריטלין חלה התדרדרות מיידית בכל מדדי הריכוז, הקשב וההתנהגות של הילדים. בניגוד לכך, הטיפול בנוירופידבק מביא לשיפור שמתמיד גם בתום הטיפול. המחקר הארוך ביותר שעקב אחר ילדים שטופלו עם נוירופידבק נעשה 10 שנים לאחר הטיפול והוכיח כי הישגי הטיפול נשמרו. 

חשוב להדגיש שמאמר זה נכתב על ידי שניים מגדולי המומחים בעולם בתחום של המחקר והטיפול הלא תרופתי בתיפקוד המוחי של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז LUBAR ו MONASTRA.